FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI

PEKERJAAN PENGADAAN BARANG, JASA KONTRUKSI, JASA KONSULTASI DAN JASA LAINNYA

DISHARKAP KOLINLAMIL JAKARTA

TAHUN ANGGARAN 2012

formulirIsianPenilaianKualifikasi

PekerjaanPemasokanBarang/Jasalainnya

FORMULIR PENGADAAN BARANG, JASA KONTRUKSI, JASA KONSULTASI DAN JASA LAINNYA

DISHARKAP KOLINLAMIL JAKARTA

TAHUN ANGGARAN 2012

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN

PENGADAAN BARANG, JASA KONTRUKSI, JASA KONSULTASI

DAN JASA LAINNYA

DISHARKAP KOLINLAMIL JAKARTA

TAHUN ANGGARAN 2012

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama                  : INDAH TRI WAHYUNI

Jabatan               : DIREKTUR UTAMA

Bertindakuntukdanatas

Nama                 : CV. BERDIKARI

Alamat               : Jl. Teluk Bayur No. 12 Surabaya

Telephon/fax     : 031-3285314, 3291923

E-mail               : airconbdk@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan akan dilaksanakan oleh DISHARKAP KOLINLAMIL JAKARTA, Tahun Anggaran 2012, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pekerjaan / kegiatan : pengadaan barang sampai dengan selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

SURABAYA, 7 Februari 2012

                   CV.BERDIKARI

                        INDAH TRI WAHYUNI

Formulis Isian Penilaian Kualifikasi

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN

PENGADAAN BARANG, JASA KONTRUKSI, JASA KONSULTASI

DAN JASA LAINNYA

DISHARKAP KOLINLAMIL JAKARTA

TAHUN ANGGARAN 2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama                  : Indah Tri Wahyuni

Jabatan                : Direktur Utama

Bertindak untuk danatas

Nama                  : CV. BERDIKARI

Alamat                 : Jl. Teluk Bayur No. 21 Surabaya

Telephone/Fax      : 031-3285314/3291923

E-Mail                  : airconbdk@yahoo.co.id

Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte No. 33 tahun 15 Desember 1998.
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondisi professional saya.
4. Data-data saya perusahaan saya adalah sebagai berikut

1. Data Administrasi

    Umum 

1. Nama                     : CV. BERDIKARI 
2. Status                     : PUSAT 
3. Alamat                   : Jl. Teluk Bayur No. 21 Surabaya
4. No. Telephone/Fax : (031) 3285314 / 3291923 
5. E-mail                    : airconbdk@yahoo.co.id

2. Ijin Usaha

      No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP : 503/4992/436.12/2010

      Masa Berlaku Ijin Usaha     : 06 Januari 2014

      Instansi Pemberi Ijin Usaha : DEPPERINDAG dan PNM

 
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

     

          AktaPendirian CV

               Nomor Akta : 33 

               Tanggal : 15 Desember 1998

               NamaNotaris : WACHID HASYIM

          Akte Perubahan Terakhir 

               NomorAkta : 21 

               Tanggal : 12 Februari 2006 

               NamaNotaris : WACHID HASYIM

4.  Pengurus

1. Komisaris

No.	Nama	No. KTP	Jabatan dalam Perusahaan
1.	NOVISIUS MICHAEL TUERAH	12.5621.110271.0001	KOMISARIS

2. Direksi/Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No.	Nama	No. KTP	Jabatan dalam Perusahaan
1.	INDAH TRI WAHYUNI	3578124310730002	DIREKTUR UTAMA

5. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No	Nama	No. KTP	Alamat	Prosentase
1	Indah Tri Wahyuni	3578124310730002	Jl. Teluk Bayur No. 21 Surabaya	100%

2. Pajak 
   
   
   1. Nama Pokok Wajib Pajak : 01.813.603.6-613.000 
   2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir : No.S-005526/PPN1111/WPJ.11/KP.0303/2011 Nomor/ Tanggal Tanggal 19/04/2011 
   3. Laporan Bulanan PPH/ PPN 3 bln terakhir : No. S-004683/WPJ.11/KP.0303/MSP21/2011 Nomor/ Tanggal Tanggal 14/03/2011 
   4. No. S-007334/WPJ.11/KP.0303/MSP21/2011 Tanggal 19/04/2011 
   5. No. S-008944/WPJ.11/KP.0303/MSP21/2011 Tanggal 18/05/2011